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お客様の情報

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お名前

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お名前(名)は、必ず入力してください。 お名前(名)は、必ず入力してください。 お名前(名)は、必ず入力してください。 お名前(名)は、必ず入力してください。

例:山田

例:一郎

フリガナ

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フリガナ(名)は、必ず入力してください。 フリガナ(名)は、必ず入力してください。 フリガナ(名)は、必ず入力してください。 フリガナ(名)は、必ず入力してください。

セイ

例:ヤマダ

メイ

例:イチロウ

性別

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生年月日

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生年月日(年)は、必ず選択してください。 生年月日(年)は、必ず選択してください。 生年月日(年)は、必ず選択してください。 生年月日(年)は、必ず選択してください。

生年月日(月)は、必ず選択してください。 生年月日(月)は、必ず選択してください。 生年月日(月)は、必ず選択してください。 生年月日(月)は、必ず選択してください。

生年月日(日)は、必ず選択してください。 生年月日(日)は、必ず選択してください。 生年月日(日)は、必ず選択してください。 生年月日(日)は、必ず選択してください。

郵便番号

 

※郵便番号を入力すると自動で住所が表示されます。

-(半角数字)

例:461-0004

住所

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都道府県は、必ず選択してください。 都道府県は、必ず選択してください。 都道府県は、必ず選択してください。 都道府県は、必ず選択してください。

都道府県

例:愛知県

市区郡は、必ず入力してください。 市区郡は、必ず入力してください。 市区郡は、必ず入力してください。 市区郡は、必ず入力してください。

市区郡               

例:名古屋市東区

町名・番地は、必ず入力してください。 町名・番地は、必ず入力してください。 町名・番地は、必ず入力してください。 町名・番地は、必ず入力してください。

町名・番地   

例:葵3丁目19-7

建物名・号室

例:葵センタービル9F

電話番号

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電話番号は、必ず入力してください。 電話番号は、必ず入力してください。 電話番号は、必ず入力してください。 電話番号は、必ず入力してください。

(半角数字)

例:0529377223

メールアドレス

※携帯アドレスも可

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メールアドレスは、必ず入力してください。 メールアドレスは、必ず入力してください。 メールアドレスは、必ず入力してください。 メールアドレスは、必ず入力してください。

(半角)

例:info@yahagijisyo.co.jp

ご希望の広さ

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ご希望の広さは、必ず選択してください。 ご希望の広さは、必ず選択してください。 ご希望の広さは、必ず選択してください。 ご希望の広さは、必ず選択してください。

ご購入のご予算

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家族構成

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家族構成は、必ず選択してください。 家族構成は、必ず選択してください。 家族構成は、必ず選択してください。 家族構成は、必ず選択してください。

年収

 

 

ご希望の間取り

※複数選択可

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ご購入予定時期

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ご希望エリア

※複数選択可(6つまで)

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「YAHAGI友の会」へのご入会

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